ما هو ثقب الدونات في تغطية الأدوية الطبية؟
دونات هول هي فجوة التغطية في خطط Medicare Plan D الطبية حيث يكون لديك تغطية محدودة وتدفع أكثر من جيبك الخاص للعقاقير الطبية حتى تصل إلى الحد الأقصى في الفجوة.
بمجرد أن تنفق أنت وخطتك 3،700 دولار على العقاقير المغطاة ؛ تُعرَّف على أنها الإجمالي المُضاف لما قد دفعته خطتك ، والمبلغ القابل للخصم والمشاركة ، ثم تقع في ما يعرف باسم دونات هول أو فجوة التغطية.
المبلغ هو 3700 دولار في عام 2017 بالمقارنة مع 2830 دولار في عام 2010 قبل إصلاح الرعاية الصحية. يتغير المبلغ من سنة إلى أخرى.
مثال على حدود التغطية وعتبات حفرة دونات
| تغطية | 2018 | 2017 | 2016 | 2015 | 2014 | 2010 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| خصم | $ 405 | 400 $ | $ 360 | $ 320 | $ 310 | $ 310 |
| عتبة عندما تصل مبلغ دونات هول | $ 3750 | $ 3700 | $ 3310 | $ 2960 | $ 2850 | $ 2830 |
| عتبة حيث كنت خارج حفرة دونات والتغطية الكارثية | 5000 $ | $ 4950 | $ 4850 | $ 4700 | $ 4550 | $ 4550 |
> * البيانات في جدول مقتبس من Q1 المجموعة ذ م م " 2018-2006 الجزء الثاني من خطة نظام موديراب للمخصصات الطبية" والتي توفر ورقة بيانات مفصلة بالكامل تعود إلى عام 2006.
نص قانون إصلاح الرعاية الصحية لعام 2010 على تشريع يساعد على خفض التكاليف عن طريق زيادة العتبة التي تبدأ فيها فجوة التغطية وخفض المبلغ المدفوع أثناء وجوده في حفرة دونات.
على سبيل المثال ، في عام 2016 ، دفعت 45 في المائة للأدوية العامة و 58 في المائة للأدوية المشمولة بأسم العلامة التجارية ، وبحلول عام 2020 ستنخفض إلى 25 في المائة.
حاليًا ، كما سترى في الأمثلة أدناه ، في عام 2017 ، تبلغ التكلفة 40٪ للاسم التجاري و 51٪ للعلامة العامة.
كيف تعمل دونات هول في التغطية الطبية الجزء د؟
تغطية الرعاية الطبية من الجزء D تعمل من خلال توفير التغطية لك حتى الحد المحدد. تعمل على ثلاث مراحل.
- أولا ، تدفع من جيبك 100 في المائة حتى تصل إلى خطتك القابلة للخصم.
- بعد أن تدفع مقابل الوصفات الطبية الخاصة بك إلى الحد المسموح به في سياستك ، فإنك تدفع نسبة مئوية معينة من تكاليف العقاقير المغطاة ، وتكلف Medicare الباقي.
- وبمجرد أن يصل المبلغ الإجمالي لتكاليف الأدوية إلى 3700 دولار ، فإنك تكون في فجوة تغطية دونات هول . إذا لم تصل تكاليف تغطية خطتك إلى 2700 دولار ، فلن تضغط على Donut Hole.
- إذا ضربت دونات هول ، فإنك تصبح مسؤولاً عن نسب أعلى من تكاليف الأدوية الخاصة بك حتى تصل إلى الحد الأقصى من حدود مصروفات الجيب. في عام 2017 ، يبلغ الحد المسموح به 4950 دولارًا أمريكيًا في تكاليف العقاقير التي تستلزم وصفة طبية. بمجرد أن تصل إلى هذا الحد ، ستخرج من "دونات هول" ، إلى " التغطية الكارثية" التي نوضحها أدناه. ولكن قبل أن نصل إلى هناك ، دعونا نناقش الحصول على خصومات ، وكيف يعمل قسط التأمين وما هي المبالغ التي يتم احتسابها في حدود الحد.
هل تستمر في دفع قسط التأمين الخاص بك عندما تكون في الفجوة التغطية؟
نعم ، يجب عليك دفع قسط التأمين الخاص بك حتى عند الوصول إلى فجوة التغطية. يتم دفع قسط التأمين خلال فترة التغطية بأكملها. لا يعني وجودك في Donut Hole أنك غير مغطى ، فهذا يعني أنك وصلت إلى الحد الأقصى في عقد التأمين الذي يتطلب منك الآن الدفع حتى تصل إلى الحد المسموح به والبالغ 4950 دولارًا.
يجب أن تدفع أقساطك الشهرية خلال فترة التغطية أو السنة بأكملها. لا يتم احتساب قسط التأمين الذي تدفعه كجزء من حد الجيب.
ما عدد المبالغ في حفرة دونات أو فجوة التغطية؟
وفقًا لـ Medicare.gov ، سيتم احتساب العناصر التالية نحو سد فجوة التغطية:
- خصم
- التأمين المشترك
- المدفوعات المشتركة
- خصومات تحصل عليها على الأدوية ذات الأسماء التجارية
- المبلغ الذي تدفعه من جيبك في فجوة التغطية للعقاقير المغطاة.
- الدفعات الخاصة بأدويتك التي تتم بالنيابة عنك من قبل طرف ثالث مثل صديق أو أحد أفراد العائلة أو مجموعة خيرية ، على سبيل المثال.
ما يلي لا تحسب:
- الأقساط التي تدفعها مقابل تغطيتك
- المبالغ التي تدفعها من الجيب للأدوية غير المشمولة
- عمليات شراء غير معتمدة من الأدوية خارج شبكة التغطية الخاصة بك
- قيمة الأدوية المجانية ، مثل تلك التي تتلقاها مجاناً من طبيبك كعينات
- كما يمكن استبعاد تكاليف الأدوية المشتراة من بلدان أجنبية
هل التغطية مختلفة لأسم الماركة والأدوية الجنيسة؟
من المهم ملاحظة الاختلافات بين الطريقة التي تختلف بها الوصفات الطبية للأدوية العامة والعلامة التجارية والمساهمة في النفقات من الجيب تتطلب الوصول إلى التغطية الكارثية.
أمثلة على اسم العلامة التجارية مقابل تكاليف الأدوية العامة في فجوة التغطية دونات هول
- يذهب جيف إلى الصيدلية المعتمدة في الشبكة لملء وصفة طبية ويحصل على عقار عام مغطى بينما هو في فجوة التغطية. تكلفة الدواء هي 50 دولارا ورسم الصيدلية 2 دولار. يجب أن يدفع 51 في المئة من 52 $ أي ما يعادل 26.52 دولار. سيُحتسب هذا المبلغ في نفقاته من الجيب وسيسهم في المبلغ الذي يتم تسويته لمساعدته على الخروج من فجوة التغطية.
- تذهب جين إلى صيدلية معتمدة لشبكة خطة لملء وصفة طبية لعقار اسم العلامة التجارية المغطاة. لقد وصلت بالفعل إلى فجوة التغطية في خطتها. تكلفة الدواء 50 دولارًا ورسم الصيدلية 2 دولار. يجب أن تدفع جين 40 في المئة من التكلفة لأنها في فجوة التغطية وهذا هو المبلغ لأدوية اسم العلامة التجارية. أربعون في المئة من 52 دولار هو 20.80 دولار. الشركة المصنعة أيضا دفع جزء من التكلفة عن طريق دفع الخصم. على سبيل المثال ، إذا كان مبلغ الخصم 30 دولارًا ، على الرغم من أن جين لم تدفع سوى 20.80 دولارًا أمريكيًا للدواء ، فإن المبلغ الفعلي المدفوع من قِبلها من قِبلها ، وستكون الشركة المصنعة 20.80 دولارًا بالإضافة إلى 30 دولارًا أمريكيًا ، حتى يتم احتساب 50.80 دولارًا أمريكيًا من نفقاتها من الجيب وسيساهم في المبلغ الذي يتم تحصيله لمساعدتها في الخروج من فجوة التغطية.
نصيحة مهمة: تأكد دائمًا من أن الصيدلية التي تختارها تقع في شبكة الرعاية الصحية المعتمدة أو قد لا تكون مغطاة.
الحصول على خصومات على الأدوية في حفرة دونات
إن الحصول على خصومات على أدوية العلامة التجارية أمر مهم للغاية لمساعدتك على الخروج من حفرة دونات وتوفير المال بشكل أسرع. يتم احتساب مساهمات المصنع عن طريق "خصومات" على عقاقير العلامة التجارية تجاه المبالغ المضافة إلى "إخراجك من حفرة دونات". من الجدير التأكد من حصولك على أي خصومات يحق لك الحصول عليها عن أدوية العلامة التجارية ، كما يمكنك أن ترى في الأمثلة التي استخدمناها أعلاه.
يمكنك العثور على المعلومات حول الخصومات في شرح شهري للمزايا. إذا لم يكن لديك خصم في خطتك أو لم تتمكن من معرفة ذلك ، فيمكنك طلب الحصول على حساب أو معرفة المزيد عن طريق الاتصال بخطتك. إذا شعرت أنه يجب أن تحصل على خصم ، لكن خطتك تقول أنه لا يحق لك الحصول على خصم ، فلديك خيار تقديم التماس.
لماذا التسوق من أجل تغطية خطة د مهم في توفير المال
تقوم شركات التأمين كل عام بمراجعة الأسعار ، بالإضافة إلى ذلك ، قد تتغير وضعك الخاص من سنة إلى أخرى. يفترض العديد من الناس لأنهم حصلوا على أفضل سعر عام واحد ، فهم لا يزالون يحصلون على أفضل خطة صحية ممكنة عند التجديد ، وقد لا يكون هذا هو الحال. عندما تقوم شركات التأمين بمراجعة أقساط التأمين ، قد تقع في دفع مبالغ أكبر من المبلغ الذي تدفعه ، وإذا كنت قلقًا بشأن الأموال التي قد تخسرها عندما تضغط على فجوة تغطية دونات هول ، فيجب عليك أيضًا أن تأخذ الوقت الكافي لمراجعة جميع خياراتك . يمكن أن ينقذ التسوق مئات الدولارات ، يستحق العناء. إليك مصدرًا ممتازًا لمساعدتك في مقارنة أسعار تغطية برنامج Medicare Plan عبر الإنترنت.
كيف يمكنك توفير المال على تكاليف الأدوية وصفة طبية؟
- عن طريق سؤال طبيبك إذا كان هناك أدوية أقل تكلفة أو إيجاد بدائل عامة لأدوية العلامة التجارية التي قد تكون أقل تكلفة قبل أن تكون في فجوة التغطية فسوف تؤخر سرعة وصولك إلى فجوة التغطية وستوفر المال.
- تأكد دائما من أن أي عقار يوصف لك يغطيه خطتك.
في مقالتنا حول توفير المال على خطط التأمين الصحي ، نقدم عددًا من النصائح لتوفير المال على خطط الرعاية الصحية والعقاقير الطبية. أوصت Caitlin Donovan ، مديرة التوعية والشؤون العامة في National Patient Advocate Foundation ، بالتسوق لشراء التأمين الصحي الخاص بك واستكشاف جميع خياراتك. وقدمت هذا التلميح للمساعدة في توفير خطط الأدوية الموصوفة:
"تحقق من الصيدليات المختلفة لمعرفة من الذي يقدم أفضل سعر لوصفتك الطبية. إذا كنت دون مستوى دخل معين ، قد يكون لدى الشركة المصنعة برنامجًا لمساعدتك في الوصول إلى هذا الدواء."
يمكنك تجنب الفجوة التغطية في Medicare الجزء D؟
ليس كل شخص في قسم الرعاية الطبية سيصيب دونت هول ، فالناس المؤهلين للحصول على برامج مساعدة إضافية قد لا يضطرون للدفع في دونات هول. يمكن أن تساعد "المساعدة الإضافية الكاملة" أو "المساعدة الإضافية الجزئية" الأشخاص في توفير المال خاصةً عندما يكونون ضمن أقواس منخفضة الدخل. يمكنك قراءة المزيد عن هذا على موقع الحكومة هنا: المساعدة الطبية الإضافية للجزء د
ما هي التغطية الكارثية؟
التغطية الكارثية هي المرحلة في تغطية Medicare الجزء D - خطة الأدوية الوصفة بمجرد وصولك إلى عتبة حفرة دونات. سوف يقوم بيانك الشهري بتتبع المبلغ الذي دفعته مقابل فجوة التغطية. بعد أن تصل إلى الحد الخاص بك وتدخل في تغطية كارثية ، ستبدأ خطتك في المساهمة بشكل أكبر. وبناءً على ما إذا كنت تستخدم عقاقير تحمل اسمًا عامًا أو علامة تجارية ، على سبيل المثال ، يمكنك النظر في دفع 5٪ من الجيب ، مقارنةً بالأمثلة أعلاه حيث تدفع 40٪ أو 51٪ من التكاليف عندما كنت في حفرة دونات. سوف تدفع خطتك 95 في المائة عندما تكون في حالة تغطية كارثية. تحقق من تفاصيل التغطية الكارثية لخطتك في خطة التغطية والتغطية الخاصة بك.
توفير المال عند التسجيل في التغطية الطبية للخطة الدوائية الجزء د
ﻣن اﻟﻣﮭم اﻟﺗﺳﺟﯾل ﻓﻲ ﺗﻐطﯾﺔ Medicare Part D ﻓﻲ ﻧﻔس اﻟوﻗت اﻟذي ﺗﺳﺟﻟﮫ ﻓﻲ اﻟﺟزء ب. وﺳﯾﺳﺎﻋدك ذﻟك ﻋﻟﯽ ﺗﺟﻧب ﻋﻘوﺑﺔ. إذا قمت بالتسجيل في وقت متأخر أو فاتك فترة التسجيل ، فسوف تدفع أقساط إضافية كجزء من الجزء D.
ماذا لو كنت لا تريد دفع الغرامة؟ هل يمكن التنازل عن الجزء D من العقوبة أو إزالته؟
إذا طُلب منك دفع غرامة على تغطية برنامج Medicare الجزء D ، فسيتم إخبارك بذلك وستصبح العقوبة جزءًا من أقساط التأمين. يجب عليك دفعها إذا كنت ترغب في المشاركة في الخطة. ومع ذلك ، إذا كنت تشعر أنه لا ينبغي عليك دفع الغرامة ، فيمكنك أن تتقدم بطلب لإعادة النظر في العقوبة. ﺳﻮف ﻳﻘﻮم ﻣﻘﺎول Medicare ﺑﻤﺮاﺟﻌﺔ ﻗﺮارهﻢ ﺑﺎﻷﺳﺒﺎب واﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺪاﻋﻤﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻘﺪﻣﻬﺎ ﻟﻬﻢ ﻋﻦ اﻟﺴﺒﺐ وراء ﻋﺪم ﺿﺮورة دﻓﻊ اﻟﻌﻘﻮﺑﺔ وﺳﻮف ﺗﺘﻠﻘﻰ ﻗﺮارًا ﺑﺈﻋﺎدة اﻟﻨﻈﺮ. إعادة النظر ليست قرارًا فوريًا ، سيستغرق الأمر بعض الوقت. بمجرد اتخاذ القرار ستتلقى إشعارًا ينصحك بالقرار. سيظل عليك دفع الغرامة بينما تنتظر اتخاذ القرار.
Medicare Part D Penalty Resonsideration
إذا تم الحفاظ على القرار بعد إعادة النظر ، ولم يتم إزالة العقوبة ، فعليك دفع الغرامة كجزء من قسط التأمين الخاص بك.
إذا كان القرار بعد إعادة النظر هو أنه ليس عليك دفع الغرامة ، فستتلقى إشعارًا يوضح الحسابات الجديدة. ﻗﺪ ﻳﻘﺮر ﻣﻘﺎول Medicare اﻟﺨﺎص ﺑﻚ أن آﻞ اﻟﻌﻘﻮﺑﺔ ﺧﺎﻃﺌﺔ ، أو ﺟﺰء ﻣﻨﻬﺎ ﻓﻘﻂ. وإلى أن تتلقى قرارًا خطيًا ، يجب عليك الاستمرار في دفع الأقساط التي وافقت عليها عند تسجيلك. سوف يحدد الخطاب الذي تلقيته لتوضيح القرار التكاليف الجديدة والقسط المنقح بعد مراجعة مقاول Medicare للملف.
فهم خيارات التأمين الصحي لخطة الدواء الخاصة بك: القليل من الموارد الإضافية
إذا كنت بحاجة إلى المساعدة في فهم خيارات Medicare الخاصة بك أو تكاليف الأدوية الموصوفة ، فيمكنك أيضًا مراعاة ما يلي:
- الاتصال ببرنامج مساعدة التأمين الصحي المحلي الخاص بك والذي يمكنه تزويدك بالمعلومات المحلية التي قد تكون قادرة على مساعدتك.
- قارن بين تكاليف خطط Medicare Part D المختلفة عبر الإنترنت للبقاء على اطلاع على الأسعار والأقساط التي قد تكون متاحة لك.
- تعرف على ما إذا كانت دولتك لديها خطة مساعدة صيدلانية لمساعدتك.
- تقدم National Patient Advocate Foundation سلسلة من الندوات عبر الإنترنت لمساعدة المرضى ، بما في ذلك واحد على الأدوية القائمة على الأدوية والأدوية المحددة.
توفر هذه المقالة معلومات عامة لتزويدك بالموارد وتساعدك على فهم مفاهيم فجوة التغطية و "دونات هول" ، إنها مجرد دليل. يرجى التأكد ومراجعة ممثل تغطية الخطة المحددة أو الوكيل أو الوسيط المرخص للحصول على الشروط والقيود الدقيقة لتغطية العقاقير التي تتناول وصفة طبية ، وكيف ستعمل في حالتك.