كيف المشاركة المدفوعات ، الخصومات وغيرها من سياسات التأمين الصحي العمل
مساعدة فهم أساسيات سياسة التأمين الصحي الخاص بك
شروط سياسة التأمين الصحي وشروط السياسة يمكن أن تكون مربكة ، وهنا لائحة من أهم كلمات التأمين الصحي المشار إليها مع التعاريف والأمثلة بحيث في المرة القادمة تجد نفسك متسائلا "ماذا يعني ذلك؟" حول شرط أو شرط بوليصة التأمين الصحي ، لديك إجابتك هنا.
قائمة التعاريف لشروط سياسة التأمين الصحي
فيما يلي قائمة بشروط تغطية التأمين الصحي الشائعة لمساعدة الجميع على فهم المزيد حول ما يجب أن تقدمه خطة التأمين الصحي الخاصة بهم.
لا تزال تريد المزيد من المعلومات من قائمتنا السريعة هنا ، يمكنك أيضًا النقر على الروابط لمشاهدة المزيد من المعلومات المتعمقة حول كل بند من البنود.
تعريف المشترك في التأمين
التأمين المشترك هو التكلفة المشتركة بين المؤمن عليه وشركة التأمين لتغطية الرعاية الصحية المحددة. وهي نسبة من الدفعة بعد الخصم. عادة ما يتم التعبير عن التأمين المشترك على أنه انقسام ، حيث يدفع المؤمن له نسبة معينة و تدفع شركة التأمين الباقي. أكثر تقسيم مشترك للتأمين هو 80/20. وهذا يعني أن شركة التأمين ستدفع 80٪ من الإجراء ويطلب من المؤمن عليه دفع 20٪ أخرى. يجب عدم الخلط بين شرط التأمين المشترك والمبلغ المقتطع والذي هو جزء من التأمين الذي سيدفعه المؤمن عليه لنفسه قبل أن تبدأ شركة التأمين في دفع الفوائد.
مثال على كيفية عمل التأمين المشترك: لدى ماري بند تأمين مشترك 80/20. وتدفع 20٪ من التكلفة وستسدد شركة التأمين لها 80٪ من التكلفة.
كيف يعمل التأمين المشترك مع الخصم؟
مثال على كيفية عمل التأمين المشترك مع المبلغ القابل للخصم سيكون على النحو التالي: أنت تأخذ المبلغ الإجمالي للتكلفة ، أقل من المبلغ القابل للخصم. المبلغ المتبقي معك هو المبلغ الذي سيتم تطبيق شرط التأمين المشترك عليه. لذا ، على سبيل المثال ، إذا كان لديك فاتورة طبية بقيمة 1200 دولار مع 200 دولار قابلة للخصم و 80/20 شرط للتأمين المشترك ، فسيتم تنفيذ ذلك على النحو التالي: مبلغ الخدمات الطبية (1200 دولار) أقل من المبلغ القابل للخصم (200 دولار) = 1000 دولار متبقي.
بناءً على التأمين المشترك 80/20 ، ستغطي 20٪ (200 دولار) وستغطي خطة التأمين الصحي لشركة التأمين 80٪ (800 دولار). في نهاية اليوم ، تكون قد دفعت 400 دولار ، وتدفع استحقاقات التأمين الصحي 800 دولار لتغطية التكلفة الإجمالية البالغة 1200 دولار.
تعريف تنسيق المنافع
تنسيق المنافع هو عندما تكون استحقاقات التأمين الصحي متاحة لشخص من مصادر مختلفة ، يقوم مزود التأمين الصحي بمراجعة مختلف التغطيات المتاحة ومن ثم ترتيب المدفوعات وفقاً لذلك. إذا لم يكن هناك سوى مصدر واحد للتأمين الصحي ، فإن تنسيق المنافع لا ينطبق لأنه لا توجد خطة صحية أخرى "للتنسيق" معها.
أمثلة على تنسيق الفوائد
مثال 1: تنسيق المنافع والحدود القصوى السنوية
وتدفع خطة ماري للتأمين الصحي حدود سنوية قدرها 1000 دولار للعلاج الطبيعي ، في حين أن خطة زوجها جوناثان التي تشمل أيضا تغطية لماري بموجب خطة التأمين الصحي الخاصة به مع عمله تسدد ما يصل إلى 500 دولار. مريم مشمولة بخطة مزدوجة. في هذه الحالة ، تقوم شركة التأمين الصحي بتنسيق المنافع للتأكد من أن كل خطة تدفع جزءًا من الخدمة. بمجرد أن يتم استنفاد خطة واحدة وتصل إلى الحد السنوي ، قد تظل ماري قادرة على الحصول على تغطية بموجب خطة جوناثان.
مثال 2: تنسيق المنافع والتأمين المشترك
لدى شركة ماري للتأمين الصحي الأساسي شرط تأمين مشترك 80/20 حول فوائد الأسنان. ولأنها تمتلك تأمينًا مزدوجًا بموجب خطة جوناثان ، فستدفع شركة الاتصالات الأساسية لها 80٪ من تكلفة التأمين ، وستحصل على 20٪ المتبقية من مقدم التأمين الصحي الثانوي (خطة جوناثان). لأنها مغطاة تحت مقلاة مزدوجة ، بسبب تنسيق الفوائد بين الخطتين ، ينتهي بها الأمر دون دفع أي شيء من جيبه.
المثال الثالث: تنسيق المنافع مع عدم ازدواجية المنافع
تمتلك شركة ماري للتأمين الصحي الأساسي التأمين المشترك 80/20 ، كما أن شركة التأمين الثانوية من خلال عمل Johnathan.s لديها شرط تأمين مشترك 80/20 كذلك. بعد أن تدفع خطة ماري 80٪ ، لا يدفع الناقل الثانوي أي مبلغ من الرصيد لأنه كان سيدفع 80٪ فقط.
إذا كان الناقل الرئيسي لماري يملك تأمينًا مشتركًا بنسبة 50/50 ، وكان لدى خطة جوناثان التأمين المشترك 80/20 ، فسيؤدي تنسيق المنافع إلى دفع 50٪ من خطة ماري ، ثم الفرق المتبقي من الدفعة 30٪ من التأمين الصحي جوناثان (أو شركة التأمين الثانوية للفوائد الصحية). سينتهي الحال دائمًا بمجموع مريم بنسبة 80٪ مع شرط عدم الازدواجية ، ولا يوجد ازدواج في الفوائد.
تعريف المدفوعات المشتركة
الدفع المشترك هو مبلغ ثابت يتعين عليك دفعه في وقت تلقي خدمات طبية معينة. ستحدد بوليصة التأمين الصحي الخاص بك أنواع الخدمات الطبية التي تتطلب دفعات مشتركة. لا تسري المدفوعات المشتركة عادة على جميع الخدمات التي تغطيها خطة الرعاية الصحية ، ولهذا السبب يجب أن تتعرف على المعلومات المتعلقة بسياستك ، لمعرفة أنواع التكاليف التي ستدفعها بالكامل أو جزئياً. ترتبط عادة المدفوعات المشتركة مع زيارات الطبيب وعند شراء الأدوية وصفة طبية. يعتقد بعض الناس أن الدفع المشترك هو نفس المبلغ المقتطع ولكن طريقة الاشتراك في العمل المشترك والخصم تختلف.
تعريف الخصم في التأمين الصحي
يشير المبلغ القابل للخصم إلى مبلغ المال الذي يدفعه المؤمن عليه قبل بدء منافع التأمين الصحي في تغطية التكاليف.
مثال على خصم في التأمين الصحي
حصل جون على 50 دولارًا أمريكيًا للخصم المتعلق بفوائد طب الأسنان في سياسته. فاتورته هي 475 دولار ، عندما يقدم المطالبة إلى شركة التأمين ، فإنها تعوض فقط 425 دولارًا لأنه مسؤول عن أول 50 دولارًا من التكلفة. بعد شهر من ذلك ، لديه موعد آخر مع طبيب الأسنان. يكلفه 475 دولار آخر. ومع ذلك ، لأنه قام بدفع المبلغ المقتطع سنويًا ، فإنه يعوضه بمبلغ 475 دولارًا بالكامل. لا يأخذ هذا المثال في الحسبان التأمين المشترك لأنه يهدف إلى إثبات الجزء القابل للخصم فقط. بمجرد دفع المبلغ المقتطع ، لن يكون قابلاً للتطبيق مرة أخرى إلا بعد عبارة السياسة الجديدة.
لا تنطبق الخصومات على جميع التغطيات في بوليصة التأمين الصحي بنفس الطريقة وقد تختلف بين التغطية على نفس السياسة. على سبيل المثال ، قد يكون الشخص خاضعًا للخصم على الرؤية ، ولكن يمكن خصم 50 دولارًا على الأسنان ، ولا يمكن خصمه من الدواء. عادة ما يتم تحديد المبلغ المقتطع كمبلغ سنوي ، لذا عندما يتم تجديد السياسة ، يصبح الخصم مخصومًا مرة أخرى. قد تكون بعض الخدمات ، مثل زيارات الطبيب ، متاحة دون استقطاع المبلغ أولاً. عادة ما تكون هناك مبالغ فردية منفصلة قابلة للخصم ومبالغ إجمالية قابلة للخصم للعائلة.
تعريف التغطية المزدوجة
التغطية المزدوجة هي عندما يتم تغطيتك بخطط التأمين الصحي ، أو خطط التأمين الصحي الممتد مثل طب الأسنان ، على سبيل المثال. يمكن تغطية الشخص بموجب خطتين للتأمين الصحي ولكن عادة ما يكون فقط المنتسب الرئيسي لأحدهما. المنتسب الرئيسي هو الاسم الرئيسي المؤمن عليه في السياسة. الناقل الرئيسي هو شركة التأمين الصحي التي تؤمن لك كمنتسب ابتدائي. التمييز بين من هو المزود الأساسي يصبح مهماً لتنسيق المنافع ، لأنه في إطار تنسيق المنافع ، يتحمل الناقل الأساسي الالتزام الأساسي بالتكاليف. إذا كان الشخص هو المنتسب الرئيسي في أكثر من خطة منافع واحدة ، عندئذٍ ستنطبق القواعد بموجب تنسيق المنافع على معرفة الترتيب الذي سيدفع به كل شركة تأمين. انظر أيضا: تنسيق الفوائد على سبيل المثال.
الاستفادة من التغطية المزدوجة
كما هو موضح في المثال 3 أعلاه ، إذا كان الشخص مشمولاً في إطار خطتي تأمين صحي ، فسيستفيدان من ذلك بسبب توقف الناقل الرئيسي عن الدفع ، على سبيل المثال مع شرط التأمين المشترك ، عندئذ قد يدخل الناقل الثانوي ويدفع فرق. هذا يمكن أن يترك المنتسب مع أي شيء لدفع ، وهي ميزة كبيرة.
تعريف الاستثناءات
الاستثناءات هي الأشياء التي لن تغطيها بوليصة التأمين.
تعريف فترة السماح
فترة سماح التأمين الصحي هي مقدار الوقت الذي ستعطي فيه شركة التأمين لصاحب البوليصة دفع قسط التأمين الصحي الخاص بها بعد تاريخ الاستحقاق قبل إلغاء التغطية التأمينية أو اعتبارها باطلة ولاغية. تختلف كل بوليصة تأمين صحي ، وتأكد من الشروط في العقد الخاص بك. حذار ، قد تختار شركة التأمين حجب مدفوعات المطالبات عن المطالبات خلال فترة السماح حتى يتم دفع قسط التأمين.
فترة سماح أوباما
وفقًا لـ AMA ، بموجب قانون Obamacare أو قانون الرعاية الصحية في المتناول (ACA) ، سيحصل الأشخاص الذين يتلقون ائتمانات صحية متقدمة مسبقًا ولا يدفعون أقساط تأمينهم الصحي بالكامل على فترة سماح مدتها 90 يومًا ، بشرط أن يدفعوا شهرًا واحدًا على الأقل سياستهم. إذا لم يدفعوا أقساطهم بالكامل خلال فترة السماح البالغة 90 يومًا ، فقد يتم إلغاء تغطيتهم مرة أخرى إلى اليوم الأخير من الشهر الأول من فترة السماح. إذا كانت لديهم مطالبة في الشهر الثاني أو الثالث ، قبل انتهاء فترة السماح قبل سدادها ، قد يحتفظ التأمين الصحي الخاص بهم بدفع المطالبة حتى يتم السداد بالكامل ، ثم يدفع فقط المطالبة عندما يتم استلام المبلغ بالكامل خلال فترة السماح. ومع ذلك ، يجب أن يتم السداد قبل نهاية فترة السماح أو يمكن رفض المطالبة.
تعريف مدى الحياة
هذا هو أكبر مبلغ من المال ستدفعه بوليصة التأمين الصحي طوال الحياة. انتبه إلى الحد الأقصى لعمر الفرد والأقصى مدى الحياة للعائلة حيث يمكن أن تكون مختلفة.
تعريف خارج الجيب
من جيب يشير إلى التكلفة الشخصية للمؤمن عليه. يمكن أن تشير النفقات خارج الجيب إلى مقدار الدفع المشترك أو التأمين المشترك أو الخصم. أيضا ، عندما يتم استخدام مصطلح الحد الأقصى السنوي من الجيب ، وهذا يشير إلى مقدار ما سيتعين على المؤمن عليه دفعه للسنة بأكملها من جيبه ، باستثناء الأقساط.
تعريف الشروط الموجودة مسبقا
الشرط الموجود مسبقًا هو حالة طبية كان المؤمن عليه عليها قبل بدء بوليصة التأمين. بعض الخطط سوف تغطي الشروط الموجودة مسبقا بينما البعض الآخر قد يستبعدها تماما. في بعض الأحيان قد تخضع الشروط الموجودة مسبقًا لفترة انتظار قبل أن يتم تغطيتها ، وفي أحيان أخرى يتم استبعادها بالكامل.
تعريف فترة الانتظار
هذا هو الوقت الذي يتعين على المرء الانتظار فيه حتى تتوفر بعض أنواع التأمين الصحي.