فهم خطط الرعاية الصحية المدارة
مع العديد من الرسائل لتتبع ، ليس من الغريب أن تكون مرتبكًا حول الاختلافات بين خطط الرعاية الصحية من HMO و PPO و POS و EPO.
طريقة سهلة لفهمها هي أن الاختلاف الرئيسي في كل هذه هو مدى تقييد أو مرونة الشبكات التي يستخدمونها. مع التغييرات في الرعاية الطبية والرعاية الصحية ، يسعى رعاة الخطة إلى إيجاد طرق لخفض التكاليف لأنفسهم وأعضاء الخطة ، وتشديد شبكة مقدمي الخدمات ، وخطة أكثر فعالية من حيث التكلفة.
هذا هو السبب في وجود خيارات مختلفة ، فإن اختيارك لنوع خطة التأمين الصحي سيحدث فرقا في التكلفة ، والتعرف على الخيارات قد يساعدك في الحصول على تأمين صحي ميسور التكلفة .
سنقوم بمراجعة كل شيء عن الرعاية المدارة لك هنا وكذلك تحديد النقاط الرئيسية لكل من خطط التأمين الصحي الخاصة بـ HMO و PPO و POS و EPO حتى تتمكن من فهم الاختلافات وكيفية عمل خطط الرعاية المدارة المختلفة.
ما هي خطة الرعاية الصحية المدارة؟
خطط الرعاية الصحية المدارة هي أنواع من خطط التأمين الصحي التي ظهرت في الجزء الأخير من القرن العشرين. توفر خطط الرعاية الصحية المدارة سياسة تأمين صحي لأفراد مجموعة أو رب عمل. المجموعة أو صاحب العمل هو راعي الخطة لخطة الرعاية المدارة. ستساعد خطة الرعاية الصحية المدارة المستفيدين (أعضاء الخطة) على الحصول على أسعار أكثر تفضيلاً أو خدمات تأمين طبي مخفضة من شبكة مقدمي الخدمات الصحية في خطتهم.
تسمح خطط الرعاية الصحية المدارة لمقدمي الخطة بالتفاوض على أسعار مخفضة لحاملي وثائق التأمين لديهم مع المستشفيات ومقدمي الخدمات الطبية والأطباء ، وذلك بإدراجهم في الشبكة.
وهي بديل فعال من حيث التكلفة لخطط التأمين الصحي التقليدية مقابل الأقساط أو التعويضات بسبب مشاركتها في المخاطر المالية للتكاليف الطبية بين الأفراد الأعضاء وخطط التأمين الخاصة بهم وأعضاء شبكة الرعاية المدارة.
منذ صدور قانون HMO الذي صدر في عام 1973 ، أصبحت خطط الرعاية المدارة متاحة لمعظم الأمريكيين في أواخر الثمانينيات ، ومنذ ذلك الحين أصبحت أكثر تغطية التأمين الصحي شعبية في الولايات المتحدة.
خطط الرعاية الصحية المدارة تختلف أيضا عن الخطط التقليدية في أنه يجب على الأعضاء عادة اختيار "طبيب الرعاية الأولية" من شبكة من الأطباء التي يقدمها الراعي الخطة. إن التواجد كجزء من الشبكة سيوفر لأعضاء الخطة ميزة الوصول إلى الخدمات من مزودي خدمات الشبكة الصحية بأسعار محددة تحد من تكاليف الخطة.
مزايا خطط الرعاية الصحية المدارة: HMO، PPO أو POS
توفر خطة خطة الرعاية الصحية المدارة فوائد لكل من أعضاء الخطة والرعاة.
- يستفيد أعضاء خطة الرعاية الصحية المدارة من انخفاض الأسعار وضمان الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية
- يستفيد أعضاء الشبكة الصحية من وجود تيار مستمر من العملاء
- يتمتع أعضاء الخطة بوقت أسهل لأنهم عندما يتعاملون مع مزودي الخدمة في الشبكة ، فإنهم يتجنبون الحاجة إلى تقديم الأوراق لأن أعضاء الشبكة ومقدمي الخدمات الطبية لديهم أنظمة للفوترة. خطة HMO يجعل هذا أسهل.
أنواع مختلفة من خطط الرعاية الصحية المدارة: شرح HMO، PPO، POS، EPO
خطط الرعاية الصحية المدارة هي بديل لخطط الرعاية الصحية التقليدية مثل خطط الرسوم مقابل الخدمة السائدة سابقاً.
في العقود القليلة الماضية ، أصبحت خطط الرعاية الصحية المدارة خيار التأمين الصحي الأكثر شعبية حيث زادت تكاليف الرعاية الصحية. إن نوع الخطة التي تديرها سوف يفرض عليك كيفية الحصول على خدماتك الطبية ، لذا من المفيد التعرف عليها وكيفية عملها.
- منظمة صيانة الصحة (HMO)
- منظمة موفر المفضلة (PPO)
- خطة خدمة النقاط (POS)
- منظمة الموفر الحصري (EPO)
التأمين الصحي: فهم الفرق في خيارات خطة الرعاية المدارة
هناك عدة أنواع مختلفة من التأمين الصحي أو خطط التأمين الطبي. لسوء الحظ ، لا ينظر معظم الناس إلى خيارات الرعاية الصحية المتاحة لهم لأن الاختلافات تبدو معقدة أحيانًا ويمكن أن تكون ساحقة. يركز معظم الناس على الأشياء الأساسية مثل المبالغ القابلة للخصم أو التأمين المشترك أو محاولة فهم شروط بوليصة التأمين الصحي .
من المهم أن تفهم كيف تعمل خطة التأمين الصحي المدارة الخاصة بك بحيث تعرف مقدار المرونة في الخدمات الطبية التي ستوفرها لك خطتك في حال كنت بحاجة للحصول على الرعاية الطبية. يتمتع كل من HMO's و PPO بمزاياها ، وكذلك الحال بالنسبة للخطط الأخرى مثل خطط التأمين الصحي Indemnity Health Insurance ، التي لا يتم إدارتها خطط التأمين. قد يكون فهم الاختلافات مفيدًا إذا كنت تحاول تحديد ما إذا كنت ستؤمن نفسك على خطة منافع موظفي شركتك ، أو خطة التأمين الصحي لزوجتك أو شريك حياتك . يمكنك معرفة المزيد عن هذا الخيار من خلال القراءة عن إعفاءات التأمين الصحي أو النظر في المزايا عند تقديم مطالبة التأمين الصحي للتأمين الصحي المزدوج التغطية .
تعريف HMO
توفر منظمة الصيانة الصحية (HMO) لأصحاب العمل أو المجموعات طريقة للعناية باحتياجات موظفيهم أو أعضائهم من الرعاية الصحية بتكاليف منخفضة عن طريق التفاوض مع أطباء ومستشفيات وعيادات معينة. يجب أن يستخدم الموظفون المعينون هذه الرسوم المخفضة التي سيتم تقديمها لخطة التأمين الطبي الخاصة بهم. في خطة HMO ، لديك أقل قدر من المرونة ولكن سيكون لديك على الأرجح تجارب المطالبات الأسهل حيث تعتني الشبكة بوضع المطالبات نيابة عنك.
تعريف PPO
تقدم منظمة موفر المفضلة ، أو PPO ، تكاليف مخفضة للأعضاء الذين يفوتهم في خطة التأمين الصحي الخاصة بهم. يشبه HMO ، ولكن يمكن للموظفين أو الأعضاء اختيار الطبيب الذي يريدون رؤيته بدلاً من أن يقتصر فقط على مقدمي HMO. يمكن للعضو الاختيار بين عضو أو غير موفر.
تعريف POS
مع خطة نقطة الخدمة ، أو POS ، يمكن للأعضاء اختيار الطبيب الخاص بهم الذي وافق من قبل على تقديم الخدمات برسوم مخفضة. في نقطة البيع ، يجب على العضو استخدام الطبيب المختار كبوابة أولاً قبل الانتقال إلى أخصائي. وبعبارة أخرى ، كلما كان الموظف لديه مشكلة طبية يجب الاتصال بطبيب POS أولاً للحصول على أقصى فائدة من خطة التأمين الصحي.
تعريف EPO
باستخدام شبكة المزودين الحصريين ، أو EPO ، يمكن للموظف أو عضو الخطة أن يختار من مقدمي الخدمة داخل الشبكة ولا يتعين عليهم العمل مع طبيب الرعاية الأولية. ومع ذلك ، قد لا يتم تغطية أي خدمة يتم أخذها خارج الشبكة على الإطلاق.
مقارنة التكلفة بين مختلف HMO، PPO، POS، EPO Health Care Plans
ومن المرجح أن تكون الخطط التي تتمتع بأكبر قدر من المرونة أكثر تكلفة بسبب عدم وجود اتفاقات بين أعضاء الشبكة قبل التفاوض بشأنها. على الرغم من اختلاف الخطط ولكن عدد الأعضاء ، وشركة التأمين والظروف الخاصة الأخرى ، يكون HMO عادة أقل تكلفة من خيارات الرعاية المدارة ، مع أن PPO هو منتصف الطريق ، وربما يكون POS أكثر تكلفة من HMO ، لأنه يوفر مرونة أكبر. تذكر أنه على أي حال ، لا سيما مع المكتب الأوروبي للبراءات إذا حصلت على الخدمات خارج الشبكة أو المستشفيات الأعضاء ، يمكنك دفع التكاليف بالكامل من الجيب. يجب عليك دائمًا استدعاء خطتك قبل رؤية أحد مقدمي الرعاية الصحية من غير أعضاء الشبكة للتأكد من أنك لن تقدم فاتورة كاملة بنفسك.
ما هي خطة الرعاية المدارة الأفضل؟ HMO، PPO، POS or EPO
تختلف جميع خطط الرعاية المدارة اختلافًا كبيرًا في الفوائد والمصروفات ، لذا من المهم مراجعة خيارات التأمين الصحي والتأمين الطبي بحكمة ومحاولة العثور على أفضل سياسة تناسب ظروفك. إذا كنت ترغب في أن يدير طبيبًا أوليًا قد تكون خطط HMO الخاصة بالرعاية هي ما تبحث عنه. إذا كنت ترى الكثير من المتخصصين ، ولكن لا تريد دائما أن تذهب من خلال طبيب الرعاية الأولية ثم خطط PPO أو POS قد تعمل بشكل أفضل بالنسبة لك. ضع في اعتبارك أنه بسبب مرونة أكبر قد تكون خطط PPO أو POS أعلى من تكاليف الجيب وكلما تذهب إلى المتخصصين أو تتلقى الرعاية الطبية خارج الشبكة ، فسوف تدفع أكثر.
مديكيد وخطط الرعاية الصحية المدارة
مع تطور الخدمات الصحية وخطط الرعاية الصحية ، تقدم بعض الدول الآن خطط الرعاية الطبية المدارة من Medicaid. يمكنك معرفة المزيد عن برنامج Medicaid في ولايتك وما إذا كانت توفر خيار رعاية مُدار من خلال الاتصال بمكتب مفوض تأمين الولاية .