من الذي يدفع تكاليف التجميل ، وإعادة البناء ، والجراحة التجميلية؟
قد تقوم بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك بدفع تكاليف الجراحة التجميلية وفقًا لشروط وأحكام خطة التأمين الصحي الخاصة بك إذا كانت الجراحة تعتبر إعادة بناء وغير تجميلية.
وفقا للجمعية الأمريكية لجراحي التجميل ، تم إنفاق 13.5 مليار دولار على الجراحة التجميلية في الولايات المتحدة في عام 2015. وهذا يخرج الكثير من المال في رسوم الأطباء ، لذلك من يدفع تكاليف الجراحة التجميلية؟
الجواب على هذا السؤال يعتمد على عدة عوامل.
متى يشمل التأمين الصحي تغطية لجراحة التجميل؟
يعتمد من يدفع تكاليف الجراحة التجميلية على شركة التأمين الخاصة بك وكيف يتم تحديد الإجراء الذي تحتاجه. لتحديد ما إذا كان سيتم تغطية الإجراء ، من المهم معرفة ما إذا:
- الجراحة تجميلية
- الترميمية
- أو ضروري لوظيفة الجسم أو الحفاظ على جودة حياتك
تشكل الإجابات على هذه الأسئلة جزءًا من العملية لتحديد ما إذا كانت ستتم تغطيتها.
على الرغم من أن سياسات التأمين قد تختلف فيما يتعلق بما يعتبر إجراءً مغطى ، إلا أن هناك بعض الإرشادات التي تلتزم بها معظم شركات التأمين عندما يتعلق الأمر بتعريفات ما يعتبر إعادة بناء أو ضروريًا وما يعتبر تجميليًا.
ما هي التعريفات اللازمة لفهم ما إذا كانت جراحة التجميل مغطاة أو غير مغطاة بالتأمين الصحي؟
تتبع معظم شركات التأمين التعاريف المقدمة من AMA (الجمعية الطبية الأمريكية) والجمعية الأمريكية لجراحي التجميل (ASPS) والتي تنص على:
- تشير الجراحة الترميمية إلى الجراحة التي أجريت على هياكل غير طبيعية ناجمة عن عيوب خلقية أو تشوهات في النمو أو رضوض أو عدوى أو أورام أو مرض. هذا يمكن أن يشمل الجراحة لتحسين الوظيفة أو لإضفاء مظهر طبيعي.
- الجراحة التجميلية هي إعادة تشكيل الهياكل الطبيعية على الجسم لتحسين احترام الذات أو مظهر المريض.
قد تقوم شركات التأمين الصحي بتقييم ما يتم تغطيته لجراحة التجميل بشكل مختلف
شركات التأمين هي مترجمين للتعاريف المذكورة أعلاه. على سبيل المثال ، إجراء الختان على الأولاد الرضع: في الماضي دفعت شركات التأمين لهذا الإجراء ، ولكن أصبح الآن أكثر شيوعا أن شركات التأمين لن تدفع لهذا الإجراء لأنه يعتبر مستحضرات التجميل.
ما يعتبر الجراحة التجميلية التجميلية هو أمر متروك بالكامل لشركة التأمين التي تتعامل مع سياستك وقد تتغير بمرور الوقت بناء على نوع التأمين الذي لديك ، وبحسب احتياجات المريض ، فضلاً عن تطور الإجراءات الجديدة والعلاجات الطبية.
قائمة أمثلة تكاليف الجراحة التجميلية والإجراءات الشائعة التي يمكن تغطيتها بواسطة التأمين
فيما يلي قائمة تم جمعها بمعلومات من ASPS بخصوص الجراحة التي قد تضعها شركة التأمين في الاعتبار:
- جراحة البطن: إذا تم القيام بها لتحسين أو القضاء على المشاكل الصحية مثل ألم الظهر ، والقروح ، والفتق ، والطفح الجلدي ، أو تساعد على تحسين القدرة على المشي بشكل طبيعي.
- جراحة الثدي: إذا تم القيام بها لتصحيح عدم التماثل ، قلل من الثدي الكبير مسبباً مشاكل صحية ، إعادة بناء بسبب فقدان ، غياب خلقي (وُلد مع ثدي واحد فقط) ، أو قلل من ثدي الذكور الكبير.
- جراحة الأذن: إذا تم تنفيذها لتصحيح الأذنين المشوهين بالولادة أو المرض أو الإصابة.
- جفن الجفن: إذا تم إجراؤه لتصحيح ترهل الجفون التي تسبب مشاكل في الرؤية أو الجفون الصحيحة التي يتم تحويلها بطريقة غير طبيعية.
- جراحة الوجه: إذا تم إجراؤها لموازنة المظهر إذا كان سببه الشلل ، قم بمعالجة التشوهات في عضلات الوجه ، الرأس ، أو الرقبة.
- جراحة اليد: إذا أجريت لعلاج متلازمة النفق الرسغي ، أو تقلصات دوبويترن ، أو إصابات العصب ، أو إصابات الأوتار ، أو الأصابع المنصهرة ، أو التشوهات الأخرى.
- جراحة الأنف: إذا أجريت لتصحيح التشوهات الناتجة عن الولادة أو المرض أو مشاكل في التنفس.
إذا كنت تشعر أنك قد تقع في أي من هذه الفئات ، فمن المهم التحدث مع طبيبك. يمكن لطبيبك أن يؤكد ما إذا كانت حالتك تعتبر إعادة بناء ويمكن أن تساعدك في الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك.
أمثلة لجراحة التجميل غير المرجح أن تكون مغطاة بالتأمين الصحي
ارتفع عدد الإجراءات التجميلية التي أجريت بين النساء أكثر من 538 ٪ و 325 ٪ للرجال منذ عام 1997 ، وفقا لبيانات إحصاءات ASPS لعام 2015 . من المنطقي أن الناس يتطلعون إلى الحصول على تعويض من التأمين الصحي الخاص بهم لأي إجراء قد تغطيه خطة استحقاقاتهم الصحية.
لسوء الحظ ، الجراحة التجميلية ليست واحدة من الأشياء التي تغطيها معظم خطط التأمين الصحي بسبب كونها اختيارية ولا تعتبر عادة ضرورية للحفاظ على جودة الحياة أو أداء الجسم. فيما يلي أمثلة للعمليات الجراحية التي لا يغطيها التأمين الصحي بشكل روتيني ، على الرغم من أنه قد يتم تطبيق استثناءات بسبب ظروف استثنائية.
- شفط الدهون
- تكبير الثدي
- جراحة الجفن
مثال على شركات التأمين الصحي باستخدام تقييمات الطب النفسي لتأهيل إجراءات جراحة التجميل بما في ذلك جراحة إنقاص الوزن
على الرغم من أن شفط الدهون وشد البطن عادة ما يعتبران تجميليين ، إلا أن هناك ظروفًا استثنائية حيث يعتبر شخصًا يعاني من السمنة المفرطة ويعاني من تقييمات نفسية تثبت أن الوزن الزائد يؤثر على نوعية الحياة التي يقودها ، وقد تسمح شركة التأمين الصحي بالنظر في الإجراءات الطبية. لتغطيها فوائد التأمين الصحي. ومع ذلك ، عادة ما يتم ذلك فقط بعد تقييم طويل المدى ، وتقييم شامل ، جنبا إلى جنب مع برامج مراقبة الطبيب لمحاولة أول مرة ومعالجة هذه المشكلة مع برامج فقدان الوزن غير الجراحية وطرق أخرى. لا يتم تغطية جراحة إنقاص الوزن عادة وتتطلب ظرفًا استثنائيًا حقًا.
أمثلة على الجراحة التجميلية غير التجميلية التي قد تكون مغطاة بالتأمين الصحي
على سبيل المثال ، إذا كان إجراء الجراحة التجميلية مطلوبًا للحفاظ على الأداء الصحي للجسم ، فلن يكون مطلوبًا من مستحضرات التجميل. الإجراءات التي تتبع حوادث السيارات أو الحوادث الكبرى أو المواقف التي يحتاج فيها جسمك إلى الإصلاح حتى تتمكن من استئناف جودة الحياة ووظيفة الجسد من المحتمل أن تغطيها شركة تأمينك الصحي إذا كان لديك خطة شاملة.
إذا حدد الطبيب إجراءً عند الضرورة ليعيش بشكل صحيح ، فمن المحتمل ألا يعتبر ذلك تجميليًا. ومع ذلك ، قد تتطلب شركة التأمين استنفاد الحلول غير الجراحية قبل الموافقة على الإجراء.
ضع في اعتبارك أن كل شركة تأمين صحي لديها تغطية خاصة بها وقد تقيد الإجراءات أو تستبعدها. يجب عليك أولا معرفة ما إذا كانت شركة التأمين الصحي الخاصة بك تغطي الجراحة التجميلية غير التجميلية. يجب التحقق من ذلك دائمًا قبل أي إجراء حتى لا تتكبد تكاليف غير متوقعة.
مثال على وظيفة الأنف التي يمكن أن تغطيها التأمين الصحي
تواجه جولي الكثير من الصعوبات في التنفس بشكل طبيعي ، فهي لا تنام بشكل جيد وتتأثر صحتها العامة. وتكتشف أنها تعاني من حاجز انحراف يسبب المشكلة. إذا أظهر الطبيب أن هذه الجراحة ضرورية وليست عملية تجميلية ، فإن العمل الذي تقوم به على أنفها بعد تصحيح حاجزها المنحرف قد يقع تحت جراحة بلاستيكية مغطاة.
مثال على جراحة الثدي التي يمكن أن تغطيها خطة التأمين الصحي
سوزان لديها ثديين كبيرين يسببان إزعاجها الشديد ويجعلان من الصعب عليها المشاركة في الأنشطة البدنية المختلفة. فهي تعاني من آلام شديدة في الكتف والظهر وتتأثر نوعية حياتها بشكل كبير بسبب الوضع. بعد أن قام طبيبها بفحص كامل لتحديد مصدر المشكلة ، أوضح طبيبها أن هذه المشكلات كانت ناتجة عن وزن ثدييها ، وأوصت بإجراء جراحة تصغير الثدي.
ناقشت سوزان المسألة مع شركة التأمين الصحي الخاصة بها ، وكان عليها تقديم نماذج مختلفة ومعلومات إضافية من طبيبها. رفضوا في البداية التغطية التي تشير إلى أن العلاج الطبيعي أو العلاج بتقويم العمود الفقري أو أدوية الألم قد تحل المشكلة.
اتبعت سوزان هذه التعليمات لمدة عام تقريبًا ، وفقط بعد العلاج الطبيعي وكل الطرق البديلة لم تحل المشكلة ، هل كانت قادرة على طلب إعادة النظر.
ثم أكملت سوزان سلسلة جديدة من النماذج والمعلومات من طبيبها مرة أخرى. وبعد مراجعة المعلومات ، وافقت شركة التأمين الصحي التابعة لها على أن هذا ليس إجراءً تجميليًا ونصحت سوزان بأن الإجراء سيتم تغطيته بموجب فوائدها.
مثال على التباين بين كيفية تقييم شركات التأمين الصحي لجراحة التجميل: احذر!
بعد مرور بضعة أشهر ، يشهد صديق سوزان تشخيصًا مشابهًا ، وهي تنطبق على نفس الإجراء الذي يتم تغطيته ثم يتم رفضه ، وتكتشف أن شركة التأمين التابعة لها لا تنظر إلى الإجراء على أنه ضروري ، وبالتالي تنتهي بتغطية الإجراء بالكامل جيب ، الذي يكلفها 10،000 دولار. وأعربت عن سعادتها عندما علمت مقدمًا من شركة التأمين الصحي أنها لن تتأهل للحصول على تغطية الفوائد الصحية على الجراحة.
كيف تتأكد من أن جراحة التجميل مغطاة بالتأمين الصحي قبل أن تقوم بجدولة إجراء ما
- اتصل بمسؤول خطة التأمين الصحي الخاصة بك أو شركة التأمين مباشرة واكتشف التغطية التي لديك في إجراءات الجراحة التجميلية
- احصل على تقدير دقيق بتنبؤات مفصلة للتكاليف لإجراء الجراحة التجميلية الخاصة بك حتى تتمكن من مراجعة ذلك مقابل تغطية السياسة الخاصة بك
- معرفة ما سيكون خصمك سيكون في حالة التغطية
- معرفة ما هو الحد الأقصى للمبلغ المستحق ، وإذا كانوا يتوقعون منك دفع نسبة معينة من الإجراء
- اكتشف ما هي الأدوية ذات الصلة مثل مسكنات الألم التي سيتم تغطيتها
- ضع في اعتبارك ما إذا كانت شركة التأمين قد تدفع جزءًا من الإجراء الخاص بك عن طريق الخضوع لنصف فوائد طبية وقد تدفع نصف المستحضر التجميلي. قد يتمكن طبيبك والمتخصصين من مساعدتك هنا.
- الحصول على التفاصيل في الكتابة من التغطيات الخاصة بك حتى لا يفاجأ. لا تفترض أبدًا أن أي شيء يتم تغطيته ما لم تؤكد شركة التأمين الصحي ذلك.
مثل هذه الحالات تجعل من التغطيات المدرجة في إطار خطة صحية صعبة التحديد. تحقق دائما مع شركة التأمين الصحي الخاص بك قبل إجراء أي افتراضات. خطوط ما هي مغطاة أم لا هي مشبوهة في كثير من الحالات ، ومن الصعب تحديد ما يعتبر ضروري أو مجرد مستحضرات التجميل. في بعض الحالات ، لا يمكن تغطية سوى أجزاء من العمليات الجراحية ، مما يجعل الأمر أكثر تعقيدًا. كن مستعدًا قبل محاولة تقديم مطالبة التأمين الصحي .