كيفية تحقيق توازن بين جودة التغطية وميزانيتك
سواء اخترت خطة جماعية أو خطة فردية ، فهناك اختيارات مهمة يجب اتخاذها والتي لن تؤثر فقط على جودة الرعاية الطبية الخاصة بك ولكن أيضًا على محفظتك. دعونا نفرز بعض هذه الخيارات حتى تتمكن من اتخاذ قرار مستنير يناسب احتياجاتك المحددة وميزانيتك.
أنواع خطط التأمين الصحي
هناك عدد لا بأس به من المصطلحات المربكة للتخلص من الأعشاب عند التفكير في خطط التأمين الصحي ، وكلها تأتي مع تداعياتها الخاصة للنظر فيها. في حين أنه من المهم معرفة الفرق بين صناديق المرضى ، وخطط PPO ، وخطط POS ، وخطط التعويض ، على سبيل المثال ، من المفيد للغاية البدء بأنواع خطة التأمين الصحي الأكثر شيوعًا. يمكن تصنيف الأنواع الأكثر شيوعًا إلى واحدة من ثلاث فئات:
- تعويض الرسوم مقابل الخدمات
- منظمات صيانة الصحة (HMOs)
- منظمات موفر المفضلة (PPOs)
دعونا نلقي نظرة أعمق على هذه الفئات الثلاث ، جنبا إلى جنب مع مزاياها وعيوبها الأساسية.
1. خطط التعويض أو الرسوم مقابل الخدمة
تسمى الخطط التقليدية التي تسمح لك بالذهاب إلى أي طبيب أو أخصائي تختاره دون الحاجة إلى إحالة خطط التعويض أو رسوم مقابل الخدمة أو نقطة الخدمة (POS). مع هذه الخطط ، ستدفع شركة التأمين جزءًا معينًا من نفقاتك وستدفع الباقي.
توفر هذه الخطط أقصى قدر من المرونة لأنها لا تضع قيودًا على مقدمي الخدمات التي يمكنك استخدامها ، ولا تتطلب عادةً اختيار طبيب الرعاية الأولية (PCP) ، ولكن تزداد صعوبة العثور عليها وعادةً ما تأتي مع سعر مرتفع العلامة.
مزايا خطط التعويض
الميزة الأساسية لخطة التعويض هي أنه يمكنك اختيار الحصول على الرعاية الطبية في أي مكان تريده ومن أي شخص تريده دون الحصول على إحالات أو موافقات مسبقة.
مساوئ خطط التعويض
للتحكم في التكاليف ، تقوم شركات التأمين بتحويل المزيد من التكاليف إليك من خلال زيادة العلاوات والخصومات ، مما يجعل خطط التعويض أكثر تكلفة بالنسبة لك من صناديق المرضى ومنشآت PPO. بالإضافة إلى ذلك ، قد يُتوقع منك أن تدفع مقابل خدماتك الطبية مقدمًا ، ثم تقدم مطالبة لشركة التأمين الخاصة بك لتسديد التكاليف ، والتي تربط أموالك وتضعك في خطر عدم إعادتها.
2. منظمات صيانة الصحة (HMOs)
منظمة الصحة العالمية أو منظمة الصيانة الصحية هي جمعية من المتخصصين في الرعاية الصحية والمرافق الطبية التي تبيع مجموعة ثابتة من خدمات الرعاية الصحية بسعر ثابت. ضمن خطة تأمين HMO ، كل مريض لديه طبيب رعاية أولية ، والذي غالباً ما يشار إليه على أنه حارس البوابة لأن الخدمات التي يقدمها أخصائي لا تغطيها الخطة ما لم يحدد حارس البوابة (PCP) أن الأخصائي ضروري ويصدر الإحالة الشبكة.
على هذا النحو يتم تنسيق جميع رعايتك من خالل موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك.
مزايا HMOs
الميزة الأساسية لـ HMO هي أن تكاليفك الشخصية في الجيب غالباً ما تكون أقل وأكثر قابلية للتنبؤ. ميزة أخرى هي أن نماذج المطالبة ليست ضرورية عادة.
عيوب HMOs
لا يتم تغطية الخدمات التي يقدمها المتخصصون في الرعاية الصحية خارج الشبكة بشكل عام إلا في حالة الطوارئ الحقيقية. عيب آخر للبعض هو أن الخدمات المقدمة من قبل المتخصصين تتطلب إحالة من طبيبك الأساسي ، والتي قد تتطلب تعيين طبيب إضافي. بموجب خطة HMO ، قد تقتصر بعض الخدمات على خدمات الصحة العقلية الخارجية. في حين أن هذا الخطر موجود في أي خطة تأمين ، في أحد صناديق المرضى ، قد لا تتلقى الرعاية الطبية التي تحتاج إليها إما لأنها غير مغطاة أو لأن موفر الرعاية الأولية لا يصدر الإحالة اللازمة.
3. منظمات موفر المفضلة (PPOs)
تحتوي منظمة PPO أو الجهة المفضلة للموفر على جانب الرعاية المدارة في HMO ولكن مع مرونة إضافية تتمثل في القدرة على الخروج من شبكة المتخصصين في الرعاية الصحية والمرافق لأي مقدم رعاية صحية من اختيارك عندما تشعر أنه ضروري. عندما تذهب خارج الشبكة ، تكون المنافع الخاصة بك أقل وستدفع أكثر من جيبك الخاص إذا كنت قد بقيت داخل الشبكة ، ولكنك لا تزال تتلقى بعض التغطية (على عكس ما هو موجود في صندوق المرضى). إذا كانت المرونة والاختيار مهمين بالنسبة لك ، فقد يكون خيار PPO خيارًا جيدًا إذا كان متاحًا لك.
مزايا PPOs
تتمثل الميزة الأساسية لـ PPO في أن لديك مرونة أكبر مما تتمتع به في HMO ، ولكن ليس ارتفاع التكاليف المرتبطة بخطة التعويض.
عيوب PPOs
العيب الأساسي في PPO هو أنه قد يكون من الصعب التنبؤ بتكاليفك الخاصة.
أين يمكنني الحصول على التأمين الصحي؟
يحصل معظم الناس على تأمينهم الصحي من خلال خطة جماعية برعاية (وغالباً ما تكون مدفوعة جزئياً على الأقل) من قبل صاحب العمل أو صاحب العمل للزوج. لكن العديد من أصحاب العمل الصغار لا يقدمون التأمين الصحي. إذا كانت شركتك واحدة منها ، فقد تتمكن من الحصول على تأمين جماعي من خلال العضوية في نقابة عمالية أو جمعية مهنية أو نادي أو منظمة أخرى تقدم التأمين الصحي للأعضاء.
إذا كنت غير قادر على العثور على تغطية المجموعة ، يمكنك شراء سياسة فردية ، والتي كانت في الماضي باهظة التكلفة للغاية بالنسبة للكثيرين. كان أحد الأهداف الرئيسية لقانون الرعاية بأسعار معقولة (المعروف أيضا باسم ACA و Obamacare) هو إصلاح سوق التأمين الصحي الفردي ووضع خطط فردية بأسعار معقولة. يمكنك الآن البحث من خلال تبادلات التأمين الصحي في ACA (وتسمى أيضًا الأسواق) من خلال HealthCare.gov حيث يمكنك البحث عن السياسات ومقارنتها ومعرفة ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على أي دعم. لا يزال بإمكانك اختيار الخطط الفردية التي يتم تقديمها مباشرة من شركة تأمين أو وكيل أو وسيط (يشار إلى خطط خارج البورصة).
عند اختيار خطة التأمين الصحي ، من الأفضل مقارنة جميع خياراتك بعناية من خلال مقارنة الفوائد والتكاليف وتحديد الفوائد الأكثر أهمية بالنسبة لك. قد يكون من المفيد استخدام وكيل التأمين ، الذي يجب أن يكون على دراية بالسياسات المقدمة في منطقتك ومزايا وتكاليف كل منها.