ما هي الاختلافات بين خطط الصحة المجموعة الرئيسية؟

HMO، PPO، or POS؟ كيفية تحديد الخطة المناسبة لك.

هل تواجه اتخاذ قرار حول ما هي خطة صحة المجموعة للاختيار من صاحب العمل؟ قد يكون لديك خيار اختيار أي من خطط الرعاية المدارة الثلاث - HMO أو PPO أو POS. في حين أن جميع هذه الخطط توفر تغطية شاملة للرعاية الطبية ، فكل منها يوجد عوامل مختلفة في كل من هذه الخطط. قبل اتخاذ قرار بشأن خطة الرعاية الصحية الخاصة بك ، سترغب في التعرف على عروض كل منها.

يجب أن تعتمد الخطة التي تختارها على احتياجاتك الشخصية وملفاتك الشخصية الصحية واعتباراتك المالية.

منظمات صيانة الصحة (HMOs)

منظمة الإدارة الصحية (HMO) هو نظام يوفر الرعاية الطبية الشاملة على أساس الدفع المسبق للمتطوعين المتطوعين في منطقة جغرافية محددة. تؤكد صناديق المرضى على الرعاية الوقائية وأنماط الحياة الصحية.

اختيار مقدمي الخدمات المهنية

يقدم مركز التأمين الصحي (HMO) تغطية من خلال أطباء وموظفين بأجر و / أو أطباء متعاقدين ومستشفيات وأخصائيين طبيين آخرين. يُطلب من الأعضاء (المرضى) الحصول على الرعاية من مقدمي الخدمة المنتسبين إلى صندوق المرضى. تعمل العديد من صناديق المرضى في منطقة جغرافية محدودة نسبيًا ، مثل منطقة حضرية. إذا كنت بحاجة إلى العلاج خارج منطقة الموقع المحددة في HMO ، فسيتم تقديمها على أساس طارئ فقط.

من التكاليف جيب

تقدم صناديق المرضى العناية بمعدل شهري ثابت في العادة بدون خصم أو عملة معدنية.

في أنواع أخرى من الخطط ، يتم دفع قسط شهري ، ولكن يتم الدفع مقابل جميع مقدمي الخدمة عند تقديم الخدمات. يقوم HMO بدفع مقدمي الخدمة مباشرة ، وفي بعض الحالات ، قد يقوم الموفرون بجمع مبلغ صغير من الزيارات للزيارات المكتبية.

مراقبة الكلفة

يؤكد مركز العناية المركزة على الرعاية الوقائية ، وليس لدى الأطباء أي حوافز لوصف اختبارات أو علاجات "مفرطة".

في بعض الحالات ، يمكن للأطباء وغيرهم من المهنيين الطبيين الحصول على مكافآت إذا كان مرفق HMO يعمل على أساس التكلفة الفعالة. كان هناك أيضا التركيز على خفض التكاليف عن طريق إجراء بعض الإجراءات في العيادات الخارجية مقابل قبول المريض في المستشفى.

حراس

تاريخيا ، خصصت صناديق المرضى لكل عضو "حارس البوابة" ، الذي عادة ما يكون طبيب رعاية أولية أو ربما موظف. وفي الآونة الأخيرة ، تسمح بعض صناديق المرضى للأعضاء بالاتصال بأخصائيي الشبكات بشكل مباشر. يقوم هذا الحارس بتنسيق رعاية المؤمن عليه ويقرر متى يجب أن يزور المؤمن عليه أخصائي ، وأن يدخل إلى المستشفى ، وما إلى ذلك.

تتطلب PPACA أن يُسمح للمشترك بتحديد حارس البوابة الخاص به.

الرعاية الوقائية

تؤكد صناديق المرضى على الرعاية الوقائية التي تشمل عادة التغطية الكاملة للتحصينات والعمليات البدنية الروتينية.

عملية المطالبات

جميع مقدمي الخدمات يتعاملون مباشرة مع شركة HMO للدفع عند قيامهم بخدمات متعاقد معها. في العديد من المواقف ، يوظف المصرف مقدم الخدمة لذلك لا يلزم إجراء المطالبات. تقوم صناديق المرضى بدفع مزودي الاستعانة بمصادر خارجية في مجموعة متنوعة من الأساليب المتفاوض عليها.

منظمات موفر المفضلة (PPOs)

تشبه منظمات مقدمي الخدمة المفضلة الخطة الطبية الرئيسية التقليدية فيما عدا أن عقود PPO مع مجموعة واسعة من الرعاية الطبية "مقدمي الخدمة المفضلين" للحصول على تكاليف أقل.

عادة ما يتم الدفع لمقدمي الخدمة مقابل رسوم مقابل الخدمة. تنظم كل ولاية شركات PPO وتمتلك شركات التأمين معظم شركات PPO.

اختيار مقدمي الخدمات المهنية

إن هيكل مخصصات PPO متشابه إلى حد كبير مع الخطة الطبية الرئيسية التقليدية. هناك شبكة من المزودين المفضلين للأطباء والمستشفيات وما إلى ذلك ، ولكن لدى المؤمن عليهم خيار الخروج من الشبكة لتلقي الرعاية. ومع ذلك ، إذا كان المؤمن له خارج الشبكة ، فيجب أن يتوقع المؤمن عليه نفقات أعلى من الجيب.

متطلبات الدقة

في كثير من الأحيان يتطلب PPO موافقة من PPO قبل العلاج في المستشفى ، وإجراءات المرضى الخارجيين ، إلخ.

من التكاليف جيب

سيدفع المؤمن عليه مرة أخرى قسط شهري ثابت كعضو في PPO. بالإضافة إلى ذلك ، فإن المبالغ المدفوعة ، والضمانات ، والخصومات هي القاعدة.

إذا ذهب المؤمن له إلى موفر خارج الشبكة ، فستكون النقود المتقابلة وربما الراتب المشترك والخصومات أعلى من العلاج في القائمة المعتمدة لمقدمي الرعاية الصحية.

الرعاية الوقائية

في السنوات الأخيرة ، زادت PPOs خدمات الرعاية الوقائية ، ولكنها ليست عموما شاملة مثل خطط HMO.

عملية المطالبات

إذا قام مزودو الشبكة بتوفير الخدمات ، فسيقوم مقدمو الخدمة بتقديم مطالباتهم باستخدام PPO. إذا مقدمي الخدمات

خارجة عن الشبكة ، قد يكون المؤمن عليه مسؤولاً عن تقديم المطالبة ، على الرغم من أن مقدم الخدمة قد يحصل على تصريح من المؤمن عليه لتقديم المطالبة مباشرة.

خطط خدمة النقاط (POS)

خطة نقطة الخدمة (POS) هي مزيج من HMO و PPO. النوع الأكثر شيوعًا لنقاط البيع هو "HMO مفتوح العضوية" ، والذي يسمح لأعضاء HMO بالخروج من شبكة HMO وأن يكونوا خاضعين لنسبة أعلى من العملات. و POS الأقل شيوعًا هو "حارس البوابة PPO" ، الذي يعمل مثل PPO ، بما في ذلك استخدام موفري الشبكة من غير الأعضاء ، ولكن طبيب الرعاية الأولية يعمل بمثابة حارس البوابة.

اختيار مقدمي الخدمات المهنية

في أي نوع من خطة POS ، يكون لدى المؤمنين خيار الخروج من الشبكة لتلقي الرعاية. ومع ذلك ، إذا كان المؤمن له خارج الشبكة ، فيجب أن يتوقع المؤمن عليه نفقات أعلى من الجيب. قد يقوم حارس البوابة بتقييد الوصول إلى أخصائيين خارج الخطة.

متطلبات الدقة

غالباً ما تتطلب خطة POS موافقة من PPO قبل العلاج في المستشفى ، وإجراءات المرضى الخارجيين ، إلخ.

التكلفة على المؤمن

كمزيج من صناديق المرضى وموظفي المشتريات الشخصية ، يتقاضى مزودي خدمات نقاط البيع أيضًا علاوة شهرية لأعضائهم ، بالإضافة إلى دفعات صغيرة عند زيارة أطباء الشبكة. قد يتم تطبيق المبالغ القابلة للخصم ، وفقًا للخطة المحددة. يمكن أن يتم تطبيق التأمين على مزودي الخدمة خارج الشبكة.

الرعاية الوقائية

من المحتمل أن تتضمن POS بعض خدمات الرعاية الوقائية ، ولكنها ستختلف حسب نوع خطة POS.

عملية المطالبات

إذا قام مزودو الشبكة بتوفير الخدمات ، فسيقوم مقدمو الخدمة بتقديم مطالباتهم باستخدام PPO. إذا كان مقدمو الخدمة خارج الشبكة ، فقد يكون المؤمن عليه مسؤولاً عن تقديم المطالبة ، على الرغم من أن مقدم الخدمة قد يحصل على تصريح من المؤمن عليه لتقديم المطالبة مباشرة.

COBRA

في حين لا تتوافق COBRA مع خطط الرعاية الصحية المدارة ، بالنسبة لأولئك الأشخاص الذين يواجهون "حدثًا مؤهلاً" ، فإن COBRA ، قانون التوفيق الشامل للموازنة الشاملة لعام 1985 ، سيسمح للموظفين والمعالين المحددين بخيار مواصلة نفس النفقات الطبية الجماعية التأمين ، دون دليل على التأمين ، لمدة تصل إلى 36 شهرا.

اعتمادًا على الحدث المؤهل ، يمكن أن تستمر التغطية من 18 إلى 36 شهرًا. مثل هذه الأحداث المؤهلة هي:

• إنهاء العمل ، باستثناء سوء السلوك الجسيم (18 شهرا).
• تخفيض ساعات عمل الموظف لدرجة أنه لم يعد مؤهلاً للحصول على التغطية.
• فقدان التغطية من قبل أحد المعالين بسبب صحة الموظف أو الطلاق أو الانفصال القانوني أو الأهلية لـ Medicare.
• فقدان حالة التبعية من قبل الأطفال من الموظفين (على سبيل المثال ، بلوغ الحد الأقصى للسن)

في حالة حدوث حدث مؤهل ، يكون الأشخاص التالية أسماؤهم مستفيدين مؤهلين مؤهلين لاستمرار تغطية المجموعة:

• موظف مغطى
• زوج الموظف المغطى
• طفل مغطى يعتمد على الأطفال
• لا يطلب من أصحاب العمل توفير تغطية مستمرة لموظفيهم:
• أصحاب العمل الذين يقل عددهم عن 20 موظفًا
• الكنائس
• أرباب العمل الحكوميين

يجوز للموظف المؤهل أن ينتخب تغطية مستمرة بموجب قانون كوبرا خلال فترة الستين يومًا مباشرة بعد التاريخين التاليين:

• تاريخ انتهاء تغطية الشخص ، أو
• التاريخ الذي قام فيه مدير الخطة بإخطار المستفيد المؤهل من حق المستفيد في مواصلة التغطية

يجب على مدير الخطة إخطار جميع المستفيدين المؤهلين خلال 14 يومًا من معرفة الحدث المؤهل. يمتلك صاحب العمل 30 يومًا لإشعار المسؤول عند وقوع حدث مؤهل. تبدأ فترة الانتخابات لـ COBRA في تواريخ الحدث المؤهل ويجب أن تستمر 60 يومًا على الأقل من وقت استلام المستفيد للإخطار المسؤول.

هل تفكر في نوع التغطية الطبية الجماعية التي يجب اختيارها؟ تأكد من القيام بأداء واجبك وفهم ما هو مدرج في كل خطة.

الإفصاح: يتم توفير هذه المعلومات لك كمورد لأغراض إعلامية فقط. يتم تقديمها دون النظر في أهداف الاستثمار ، أو تحمل المخاطر أو الظروف المالية لأي مستثمر محدد ، وقد لا تكون مناسبة لجميع المستثمرين. الأداء السابق ليس مؤشرا على النتائج المستقبلية. الاستثمار ينطوي على مخاطر، بما في ذلك احتمال خسارة من رأس المال. لا تهدف هذه المعلومات ، ولا يجب أن تشكل ، أساسًا أساسيًا لأي قرار استثماري قد تقوم به. استشر دائمًا مستشارك القانوني أو الضريبي أو الاستثمار قبل اتخاذ أي اعتبارات أو قرارات تتعلق بالاستثمار / الضرائب / العقارات / المالية.